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En resumen

  • Donna Ockenden concluye que 162 madres y bebés sufrieron muertes potencialmente evitables en los Hospitales Universitarios de Nottingham entre 2012 y 2025.
  • La baronesa Valerie Amos concluye que madres y bebés sufren daños en toda Inglaterra en hospitales mal gestionados e incapaces de aprender de investigaciones anteriores.
  • Las investigaciones fueron mal clasificadas, rebajadas de gravedad y alteradas, lo que socava el deber de sinceridad de 2014 que pretendía exigir honestidad tras errores graves.

Los británicos saben muy bien que su Servicio Nacional de Salud suele ofrecer una atención deficiente: en 2025 solo el 26 % decía estar satisfecho con él, frente al máximo del 70 % en 2010. La atención a la maternidad es un punto especialmente sombrío.

Un informe de la baronesa Valerie Amos, publicado el 30 de junio, concluye que madres y bebés sufren daños en toda Inglaterra en hospitales mal gestionados e incapaces de aprender de una larga lista de investigaciones anteriores. Pero lo que sigue impactando son las mentiras.

Ilustración de un médico empujando un contenedor lleno de bocadillos de diálogo.
ilustración: sebastian könig

La muerte de Harriet Hawkins

Consideren, si pueden soportarlo, la historia de la bebé Harriet Hawkins y de sus padres, Jack y Sarah. Se detalla en un informe publicado el 24 de junio por Donna Ockenden, matrona experta, sobre las deficiencias del grupo hospitalario Nottingham University Hospitals (NUH) entre 2012 y 2025.

Harriet murió justo antes de nacer, en abril de 2016. Su madre había llamado a la unidad de maternidad, repetidamente y con fuertes dolores, pidiendo que la ingresaran. Las matronas le dijeron que «no estaba de parto». Formaba parte de una política de presionar a las mujeres para que volvieran a casa, o se quedaran en casa, en las primeras fases del parto. En total, concluye la señora Ockenden, hubo nueve oportunidades perdidas para salvar a Harriet.

Lo que siguió fue «un encubrimiento sistemático e investigaciones diseñadas para engañar», concluyó la señora Ockenden. Se ocultó información vital al patólogo que investigaba la causa de la muerte de Harriet. Se realizó una segunda autopsia sin el consentimiento de sus padres, que casualmente trabajaban en el NUH. Una nueva revisión, supuestamente independiente, parecía haber sido ampliamente editada para desviar la culpa del hospital. En una ocasión, cuando el doctor Hawkins llamó al hospital angustiado, se hizo una grabación secreta que más tarde se reprodujo ante otros en una reunión.

Cultura tóxica en los hospitales de Nottingham

La historia de Harriet fue emblemática de las deficiencias del NUH, afirma la señora Ockenden. Concluye que 162 madres y bebés sufrieron muertes potencialmente evitables; cientos más resultaron gravemente dañados. Describe una «cultura tóxica de acoso» de matronas veteranas que asignaban los casos sencillos a sus amigas y los complejos al personal subalterno para «ver si se hundían o salían a flote».

El grupo hospitalario se declaró culpable de los cargos penales presentados por el regulador sanitario en 2025. Está en curso una investigación policial por posibles delitos de homicidio corporativo.

Gráfico que compara la mortalidad materna y muestra al Reino Unido por detrás de muchos países europeos
gráfico: the economist

Un patrón nacional de fallos en la maternidad

Al igual que la tragedia de los Hawkins no fue un caso aislado, el escándalo del NUH es símbolo de un fracaso nacional mucho más amplio. En 2009 el Gobierno dijo que esperaba reducir a la mitad la tasa de mortalidad materna; en cambio, ha aumentado un 20 %, lo que deja al Reino Unido por detrás de muchos países europeos.

El año pasado se pagaron 2.500 millones de libras (3.300 millones de dólares) en indemnizaciones y costes asociados por negligencias clínicas en las unidades de maternidad, lo que representa la mitad de todas las indemnizaciones médicas. El NUH encaja en un patrón tristemente familiar: en la última década se llevaron a cabo investigaciones similares en unidades de maternidad de Morecambe Bay (2015), Shrewsbury y Telford (2022), East Kent (2022) y Swansea Bay (2025). La señora Ockenden está dirigiendo otras dos en Leeds y Sussex.

Encubrimientos y hospitales que actúan como juez y parte

Los encubrimientos son el tema predominante. En su informe nacional, la baronesa Amos concluye que los directivos del NHS suelen priorizar su reputación antes que aprender de las calamidades. Las investigaciones equivalen a que los hospitales «se evalúen a sí mismos», con conclusiones que no concuerdan con los hechos.

A continuación se produce un círculo vicioso perverso. El temor a las demandas de indemnización, que demostrarían negligencia, incentiva a los médicos a afirmar que las tragedias eran inevitables. Pero ante la ocultación y el silencio, las familias se ven abocadas a demandar, como han hecho muchas, porque es la única forma que tienen de esperar descubrir la verdad.

Una cultura de negación en Nottingham

En el NUH, esa cultura de negación se asemejaba a una conspiración. Sin nombrar a los culpables, la señora Ockenden señala repetidamente a los obstetras consultores y al equipo directivo. Los dirigentes del NUH ansiaban dirigir un hospital de investigación de primer nivel, famoso por la formación y los proyectos piloto.

Y así, los casos en los que las madres resultaron heridas y los bebés murieron fueron rebajados a «daño leve» o «sin daño» en lugar de que el NUH admitiera que requerían investigación. Los errores se archivaron sin más: había un «énfasis masivo en la “evitabilidad”; todo lo considerado “inevitable” no se investigaba», dijo un médico. Los documentos de la junta se reescribieron para eliminar preocupaciones graves. Un informe sobre el aumento de bebés en tratamiento por falta de oxígeno fue «alterado sustancialmente» porque «molestó a los médicos».

Incluso el trabajo de la señora Ockenden se vio obstaculizado. Se destruyeron archivos, incluso después de que comenzara su investigación. Cientos de empleados actuales y antiguos ofrecieron información voluntariamente. Pero de los 66 a los que se buscó específicamente para entrevistar, casi la mitad se negó.

Por qué no funcionó el deber de sinceridad

Todo eso debería haber sido imposible. Los hospitales británicos están sujetos al «deber de sinceridad», que les obliga a informar a los pacientes de los errores graves que alcanzan el umbral de causar un «daño moderado». Se introdujo en 2014, tras un escándalo similar de atención deficiente y encubrimiento en el grupo hospitalario Mid Staffordshire.

Sin embargo, no funciona cuando el personal clínico y los directivos simplemente mienten. En el NUH, el deber a menudo no se activaba, precisamente porque los incidentes se clasificaban sistemáticamente por debajo del umbral que exigía sinceridad. De hecho, las notificaciones de estos casos disminuyeron notablemente en el NUH tras la introducción del deber. Una norma pensada para hacer a los hospitales más honestos acabó induciendo la deshonestidad.

Hay una lección para Andy Burnham, probable próximo primer ministro británico, que conoce bien el «deber de sinceridad». Fue secretario de Sanidad durante el caso de Mid Staffordshire y desea aplicar una norma similar a todo el Gobierno, para acabar con lo que considera una cultura del secretismo estatal. Pero la señora Ockenden demuestra que no se puede obligar a un Estado a decir la verdad aprobando nuevas leyes. Es necesario acabar con las culturas podridas y los líderes podridos.

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