肥満は治療できるのに、肥満が何かで一致できない医学

肥満を一律に病気とすれば、必要のない治療を受ける人が数百万人に上りかねない、とフランチェスコ・ルビーノは書く。問題は、肥満が何であるかについて医学界がいまだ合意できないことだ。

この薬理学上の飛躍は、安全性と持続効果が証明された代謝手術の上に築かれ、今や数百万人に届き得る治療手段を広げている。それにもかかわらず、こうした画期的な手段を投入しながら、医学はより根本的な問いに答えられていない。すなわち、一体何を治療しているのか、ということだ。

驚くべきことに、肥満にはいまだ世界的に認められた臨床的定義がない。肥満を慢性で進行性、再発性の疾患として定義すべきだという見方が広がっている。しかし、肥満とともに生きる10億人のすべてが病気なのではなく、肥満が原因で病気になっている人とそうでない人を区別することこそ、定義と診断の役割である。

BMIでは肥満を定義できない理由

医学は体格指数（BMI）に依存しているが、この数値は体の大きさと集団レベルのリスクを超えるものをほとんど反映せず、患者が実際に病気かどうかについては何も語らない。

臨床的に意味のある定義がなければ、治療を合理的に展開できない。必要性に応じた用量、期間、強度の設定はできず、医療上の便益に見合った費用の判断もできない。すでに需要の重圧にあえぐ医療制度は、一部の国では全成人の最大3分の1への治療費負担を求められながら、誰が本当に治療を必要とし、どれほどの費用がかかるのかを判断する信頼できる根拠を持たない。

肥満がリスク状態になった経緯

この混乱の根は、肥満が糖尿病やがんのような明確な臨床的アイデンティティーを獲得してこなかった事実にある。臨床現場では、肥満は単一のものとして振る舞ったことがない。ヒポクラテスでさえそれをスペクトルと捉えていた――ある人には将来の病気への警告であり、別の人には活動性の疾患である、と。一貫した病像を欠いたため、医学史のほとんどの期間、医師たちは肥満を一様な病態として特徴づけることを賢明にも避けてきた。

その直観は20世紀に捨て去られた――そして示唆的なことに、捨てたのは医師ではなかった。体重と早死にを結びつける保険数理表を手に、生命保険業界はすべての肥満をリスク状態として作り変えた。19世紀に人々の平均的な体格を測るために生まれ、臨床利用を意図されなかったBMIは、そのリスクを定量化するために動員され、肥満そのものの定義となった。

肥満は、肺を窒息させ、心臓に負担をかけ、関節をすり減らすといった直接の被害ではなく、それが伴う他の病気によって定義されるようになった。しかし医学では、疾患は統計的な関連ではなく、実際に引き起こす損傷によって定義される。

この医学的論理の転倒は実践的な帰結をもたらした。何十年もの間、過剰な体重そのものが呼吸を妨げ、心臓に負担をかけ、運動機能を奪っている人々でさえ、「都合のよい」併存疾患がなければ治療を拒まれた。肥満が疾患ではなくリスクと捉えられていたからだ。糖尿病がなければ治療もない。診断の仕組みがそれを捉えられなかったため、活動性の疾患は見過ごされた。

すべての肥満を病気と呼ぶのが行き過ぎな理由

肥満を病気と呼ぼうとする現在の動きは、主としてこの誤りを正す取り組みだ。しかし振り子は今、反対側の同様にあり得ない極端へ振れようとしている。集団レベルでの肥満のリスクは個人によって不均一に当てはまる。何十年を経ても有害な転帰を来さない人は多い。

20世紀の大半で行ったように肥満を常にリスクと宣言すれば、本当に病気の人が見捨てられる。今広がりつつある見方が示唆するように肥満を常に疾患と宣言すれば、数百万人が患っていない病気の烙印を押され、必要ないかもしれない治療にさらされる。

GLP-1受容体作動薬は際立って安全だが、筋肉量の減少やまれな膵炎などの副作用を伴う。代謝手術の死亡率は0.1％まで低く、重篤な合併症は患者のわずか1～4％にすぎない。それほど小さなリスクでさえ、患者の得るものが少なければ不釣り合いだ。

臨床的肥満と前臨床的肥満

昨年、私が議長を務めた56人の専門家によるランセット委員会は、その打開策を提唱した。過剰な脂肪が直接、実証可能な臓器機能障害を引き起こすか日常生活に支障を来す疾患状態である臨床的肥満と、臓器機能が保たれているリスク状態である前臨床的肥満を区別したのだ。

これは他の医学分野が機能する仕組みと同じだ。ポリープはがんではなく、前糖尿病は糖尿病ではなく、高血圧は心疾患ではない。こうした境界は医療を制限するためではなく、適切なものにするためにある。臨床的肥満には疾患レベルの治療が正当化され、前臨床的肥満にも依然として対応――生活習慣の改善、薬物療法、時には手術――が正当化されるが、その用量と強度は確立した疾患ではなくリスクに応じて調整される。

この区別が保険者と製薬企業に意味すること

この枠組みは現在76の医学団体の支持を得ているが、批判も受けている。前臨床的肥満をリスク状態と定義すれば、保険者が保障を差し控える口実を与えるとの懸念だ。

この懸念は誤った前提に基づいている。すなわち、医療や保険は疾患のみを扱い、リスクを無視するという前提だ。実際はそうではない。高コレステロールに対するスタチン、高血圧に対する薬、遺伝性のがんリスクに対する予防的手術はいずれも日常的に費用が賄われている。

最も広い定義を好むと思われがちな製薬企業でさえ、一律に疾患とするレッテルでは損をしかねない。代謝治療薬の開発には莫大な資金と精密で防御可能な適応が必要だ。すべての肥満が疾患とされながら、多くの患者がその薬が防ぐはずの害を決して被らない世界では、費用対効果の根拠が崩れる。

臨床的肥満と前臨床的肥満を分ければ、用量、期間、価格を患者の実際の状態に連動させることができる――そうした投資が臨床的にも商業的にも持続可能な収益を得る唯一の基盤だ。

肥満を真剣に受け止めてもらうためだけに何十年も闘ってきた人々には、すべての症例を疾患と呼ぶことを避ける枠組みは後退に感じられるかもしれない。しかしそれは逆だ。肥満をようやく他の医学と整合させる診断の規律なのだ。

フランチェスコ・ルビーノはロンドン大学キングス・カレッジの代謝外科学教授。臨床的肥満に関するランセット委員会の議長を務めた。

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