医学能治疗肥胖，却说不清肥胖究竟是什么

把肥胖列为疾病意味着数百万人可能接受他们并不需要的治疗，弗朗切斯科·鲁比诺写道。问题在于，医学界至今仍无法就肥胖究竟是什么达成一致。

这一药物学上的飞跃建立在代谢手术已被证实的安全性和持久性之上，使如今可惠及数百万人的治疗武器库得以扩大。然而，就在医学部署这些非凡工具之际，它却无法回答一个更根本的问题：它究竟在治疗什么？

令人惊讶的是，肥胖至今仍缺乏一个被普遍接受的临床定义。一种越来越流行的观点认为，应将肥胖定义为一种慢性、进展性、复发性疾病。但在全球10亿肥胖人群中，并非所有人都患病，而区分哪些人因肥胖而生病、哪些人没有，正是定义和诊断的意义所在。

为何BMI无法定义肥胖

医学依赖体重指数（BMI），这个数字除了反映体型和人群层面的风险外几乎说明不了什么，完全无法判断患者是否真的生病。

如果没有具有临床意义的定义，疗法就无法得到合理应用。剂量、疗程和治疗强度无法与需求相匹配；财政成本无法与医疗收益相匹配。在一些国家，多达三分之一的成年人都可能需要治疗，而本已不堪重负的卫生系统被要求为此买单，却没有可靠依据来判断谁真正需要治疗，以及代价几何。

肥胖如何变成一种风险状态

这种混乱的根源在于，肥胖从未像糖尿病或癌症那样呈现出清晰的临床特征。在临床床边，它从未表现为单一的疾病。就连希波克拉底也将其视为一个谱系——对一些人是未来疾病的预警，对另一些人则是正在发作的疾病。正因为肥胖缺乏一致的表现模式，在医学史的大部分时间里，医生们明智地拒绝将其描述为一种单一的疾病。

这种直觉在20世纪被抛弃了——耐人寻味的是，抛弃它的不是医生。寿险行业手握将体重与早逝联系起来的精算表，将所有肥胖重新定义为一种风险状态。本为19世纪用来衡量人群平均体型、从未打算用于临床的BMI，被拿来量化这种风险，并进而成了肥胖本身的定义。

肥胖的定义不再基于它造成的直接损害——让肺部缺氧、让心脏超负荷、磨损关节——而是基于与之相伴的其他疾病。然而在医学上，一种疾病应由它实际造成的损害来定义，而非由统计学上的关联来定义。

这种对医学逻辑的倒置带来了实际后果。几十年来，那些因体重过重而呼吸困难、心脏负担过重或行动受限的人，如果没有“符合条件”的合并症，就会被拒绝治疗，因为肥胖被视为一种风险，而非疾病。没有糖尿病，就没有治疗。活动性疾病被视而不见，因为诊断体系根本看不见它。

为何把所有肥胖都称为疾病是矫枉过正

当前推动将肥胖称为疾病的努力，很大程度上是为了纠正这一错误。但钟摆如今可能摆向另一个同样站不住脚的极端。肥胖在人群层面的风险落实到个体身上并不均衡：许多人即使经过几十年，也从未出现不良后果。

像20世纪大部分时间那样，宣称肥胖永远只是一种风险，真正患病的人就会被抛弃；而像如今渐成主流的说法那样，宣称肥胖永远是一种疾病，则会让数百万人因并未患上的疾病而被贴上病患标签，并暴露于他们可能并不需要的治疗之下。

GLP-1类药物安全性显著，但仍有肌肉流失等副作用，罕见情况下还会引发胰腺炎；代谢手术的死亡率可低至0.1%，严重并发症仅发生在1%-4%的患者中。当患者获益甚微时，即使如此小的风险也是不相称的。

临床肥胖与临床前期肥胖

去年，由我主持的、由56位专家组成的《柳叶刀》委员会提出了这一出路。该委员会将临床肥胖——过多脂肪直接导致可证实的器官功能障碍或影响日常生活的疾病状态，与临床前期肥胖——器官功能完好的风险状态区分开来。

这正是医学其他领域运作的方式。息肉不是癌症；糖尿病前期不是糖尿病；高血压不是心脏病。这样的界限不是为了配给医疗，而是为了让治疗相称：临床肥胖需要疾病级别的治疗；临床前期肥胖同样需要关注——改变生活方式、药物、有时是手术——但剂量和强度应与风险相匹配，而非与既成疾病相匹配。

这一区分对保险公司和药企意味着什么

该框架现已获得76个医学组织的认可，但也招致了一些批评。有人担心，将临床前期肥胖定义为风险状态，会给保险公司拒保的借口。

这种担忧建立在一个错误的前提上：认为医学和保险只管疾病、不管风险。事实并非如此。用于高胆固醇的他汀类药物、用于高血压的药物，以及针对遗传性癌症风险的预防性手术，都在常规报销之列。

即使是可能被认为青睐最宽泛定义的药企，也会因一刀切的疾病标签而受损。开发代谢疗法需要巨额资金和精准、可辩护的适应症。如果所有肥胖都被视为疾病，而许多患者永远不会遭受药物旨在预防的伤害，那么成本效益的依据就会崩塌。

将临床肥胖与临床前期肥胖区分开来，可以让剂量、疗程和价格与患者的实际状况挂钩——这是此类投资获得可持续回报的唯一基础，无论是临床回报还是商业回报。

对于那些花了几十年时间只为让肥胖得到重视的人来说，一个拒绝将每个病例都称为疾病的框架可能像是倒退。事实恰恰相反：这是一种诊断上的严谨，终于让肥胖与其他医学领域保持一致。

弗朗切斯科·鲁比诺是伦敦国王学院代谢外科教授。他曾主持《柳叶刀》临床肥胖委员会。

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