La medicina puede tratar la obesidad, pero no se pone de acuerdo sobre qué es

Calificar la obesidad como enfermedad significa que millones podrían recibir un tratamiento que quizá no necesiten, escribe Francesco Rubino. El problema es que la medicina aún no se pone de acuerdo sobre qué es la obesidad.

Este salto farmacológico se apoya en la seguridad y durabilidad probadas de la cirugía metabólica, ampliando un arsenal terapéutico que ya puede llegar a millones. Y sin embargo, mientras despliega estas extraordinarias herramientas, la medicina no puede responder a una pregunta más fundamental: ¿qué está tratando exactamente?

Sorprendentemente, la obesidad aún carece de una definición clínica universalmente aceptada. Cada vez se extiende más la idea de que la obesidad debería definirse como una enfermedad crónica, progresiva y recidivante. Pero no todos los mil millones de personas que viven con obesidad están enfermas, y distinguir a quienes están enfermos a causa de la obesidad de quienes no lo están es precisamente para lo que sirven las definiciones y los diagnósticos.

Por qué el IMC no puede definir la obesidad

La medicina se apoya en el índice de masa corporal (IMC), una cifra que refleja poco más que el tamaño corporal y el riesgo a nivel poblacional, sin decir nada sobre si el paciente está realmente enfermo.

Sin una definición clínicamente significativa, las terapias no pueden desplegarse de forma racional. No se pueden ajustar dosis, duraciones e intensidades a la necesidad; no se puede ajustar el coste económico al beneficio médico. A los sistemas sanitarios, ya desbordados por la demanda, se les pide financiar el tratamiento de hasta un tercio de todos los adultos en algunos países, sin una base fiable para decidir quién lo necesita realmente y a qué coste.

Cómo la obesidad se convirtió en un estado de riesgo

Las raíces de esta confusión radican en que la obesidad nunca ha tenido una identidad clínica nítida, como la diabetes o el cáncer. A pie de cama nunca se ha comportado como una sola entidad. Incluso Hipócrates la veía como un espectro: una advertencia de futura enfermedad en algunos, una dolencia activa en otros. Como la obesidad carecía de un patrón consistente, durante la mayor parte de la historia de la medicina los médicos sensatamente evitaron caracterizarla como una afección uniforme.

Esa intuición se descartó en el siglo XX — y, significativamente, no por los médicos. Armada con tablas actuariales que vinculaban el peso con la muerte prematura, la industria de los seguros de vida reformuló toda la obesidad como un estado de riesgo. El IMC, una medida del siglo XIX del tamaño medio de las personas nunca pensada para uso clínico, se puso al servicio de cuantificar ese riesgo y se convirtió en la definición misma de la afección.

La obesidad pasó a definirse no por su daño directo — privar de aire a los pulmones, forzar el corazón, desgastar las articulaciones — sino por las otras enfermedades que la acompañan. Sin embargo, en medicina una enfermedad se define por el daño que realmente causa, no por sus asociaciones estadísticas.

Esta inversión de la lógica médica tuvo consecuencias prácticas. Durante décadas, a personas cuyo exceso de peso les dificultaba respirar, les sobrecargaba el corazón o les impedía moverse se les negó el tratamiento si no tenían la comorbilidad «adecuada», porque la obesidad se concebía como un riesgo, no como una enfermedad. Sin diabetes, no había terapia. La enfermedad activa pasaba desapercibida porque el aparato diagnóstico no podía verla.

Por qué llamar enfermedad a toda la obesidad va demasiado lejos

El impulso actual por llamar enfermedad a la obesidad es en gran medida un esfuerzo por corregir esta injusticia. Pero el péndulo amenaza ahora con oscilar hacia el extremo opuesto, igualmente inverosímil. Los riesgos de la obesidad a nivel poblacional se aplican de forma desigual entre individuos: muchos nunca desarrollan consecuencias adversas, ni siquiera tras décadas.

Si se declara que la obesidad es siempre un riesgo, como hicimos durante gran parte del siglo XX, se abandona a los verdaderamente enfermos. Si se declara que es siempre una enfermedad, como sugiere ahora un relato cada vez más extendido, se etiqueta como enfermos a millones por afecciones que no tienen y se les expone a tratamientos que quizá no necesiten.

Los fármacos GLP-1 son notablemente seguros, pero conllevan efectos secundarios como la pérdida muscular y, en raras ocasiones, pancreatitis; la mortalidad de la cirugía metabólica puede ser tan baja como del 0,1 %, con complicaciones graves solo en el 1-4 % de los pacientes. Incluso riesgos tan pequeños son desproporcionados cuando el paciente tiene poco que ganar.

Obesidad clínica frente a obesidad preclínica

El año pasado, una comisión de The Lancet con 56 expertos, que presidí, propuso esa salida. Distinguió la obesidad clínica, un estado de enfermedad en el que el exceso de grasa causa directamente una disfunción orgánica demostrable o dificulta la vida diaria, de la obesidad preclínica, un estado de riesgo en el que la función orgánica se conserva.

Así funciona el resto de la medicina. Un pólipo no es cáncer; la prediabetes no es diabetes; la hipertensión arterial no es cardiopatía. Tales límites no existen para racionar la atención, sino para hacerla proporcionada: la obesidad clínica justifica un tratamiento propio de una enfermedad; la obesidad preclínica también merece atención — cambios en el estilo de vida, fármacos, a veces cirugía — pero con una dosis e intensidad calibradas a un riesgo, no a una enfermedad establecida.

Qué significa la distinción para aseguradoras y farmacéuticas

El marco cuenta ahora con el aval de 76 organizaciones médicas, pero también con su cuota de críticas. El temor es que definir la obesidad preclínica como un estado de riesgo dé a las aseguradoras una excusa para denegar la cobertura.

La preocupación se basa en una premisa falsa: que la medicina y los seguros solo tratan la enfermedad e ignoran el riesgo. No hacen tal cosa. Las estatinas para el colesterol alto, los fármacos para la hipertensión y la cirugía preventiva por riesgo hereditario de cáncer se financian de forma rutinaria.

Incluso las farmacéuticas, de las que cabría suponer que prefieren la definición más amplia posible, salen perdiendo con una etiqueta uniforme de enfermedad. Desarrollar terapias metabólicas exige un capital enorme e indicaciones precisas y defendibles. En un mundo en el que toda la obesidad es una enfermedad, pero muchos pacientes nunca sufrirán los daños que los fármacos pretenden evitar, el argumento de la rentabilidad se derrumba.

Separar la obesidad clínica de la preclínica permite que dosis, duración y precio sigan el estado real del paciente, la única base sobre la que esa inversión obtiene retornos sostenibles, tanto clínicos como comerciales.

Para quienes pasaron décadas luchando solo para que la obesidad se tomara en serio, un marco que se niega a llamar enfermedad a todos los casos puede parecer una retirada. Es lo contrario: la disciplina diagnóstica que alinea la obesidad, por fin, con el resto de la medicina.

Francesco Rubino es catedrático de cirugía metabólica en el King’s College de Londres. Presidió una comisión de The Lancet sobre obesidad clínica.

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